Результаты внедрения небулайзерной терапии обострений

бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе

 П. В. Гвоздев², О. В. Алатарцев², Т. С. Маркина² И. К. Богомолова¹, Г. И. Бишарова¹

¹ГУЗ Областной консультативно-диагностический центр для детей,

²ГУЗ Областная станция скорой медицинской помощи, Чита

Актуальность совершенствования подходов к лечению бронхиальной астмы определяется высокой распространенностью страдания, ранним началом и неуклонно прогрессирующим течением. Внедрение международных согласительных документов в последние годы привело к существенным изменениям в тактике оказания помощи больным бронхиальной астмой [1]. Ключевое место в лечении астмы занимают профилактические препараты, подавляющие воспаление, устраняющие симптомы заболевания и снижающие риск развития тяжелых осложнений [2]. Однако, несмотря на успехи поддерживающей (контролирующей) терапии, она не предупреждает развитие обострений, которые с различной частотой и степенью тяжести возникают у больных бронхиальной астмой. Обструкция дыхательных путей является драматической клинической ситуацией с быстро нарастающей гипоксией, при этом эффективность неотложной помощи во многом зависит от адекватности выбора лекарственного средства и способа доставки его в легкие [3]. Применение небулайзеров в педиатрической практике, при жизнеугрожающих состояниях часто не имеет достойной альтернативы. Сложности в координации дыхания, возникающие у детей раннего и дошкольного возраста при ингаляции из дозирующего аэрозольного ингалятора, обосновывают применение ингаляций лекарственных препаратов с помощью небулайзера. К преимуществам небулайзерной терапии относятся легкость выполнения, хорошая эффективность вследствие создания высокой концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях за короткий промежуток времени, возможность применения с первых месяцев жизни ребенка [4]. Как правило, первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с приступом бронхиальной астмы, является скорая медицинская помощь. Раннее оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе представляет собой принципиально важное условие совершенствования помощи детям с обострением бронхиальной астмой. Сложности внедрения современного стандарта лечения связаны, прежде всего, с вопросами экономического характера. Приобретение небулайзеров и расходных материалов к ним, пикфлоуметров для врачей неотложной помощи и подразделений стационаров требует значительных финансовых затрат. Программный подход к решению наиболее актуальных проблем медицины обеспечил принятие областной целевой программы «Развитие детской пульмонологической помощи в Читинской области», одним из разделов которой является совершенствование материально-технической базы учреждений здравоохранения. Педиатрические бригады областной станции скорой медицинской помощи (ССМП) в 2002 г. оснащены портативными компрессорными небулайзерами «Pary boy» (Германия) и пикфлоуметрами «Jaeger» (Германия).

Цель данного исследования - оценить результаты внедрения небулайзерной терапии при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Для решения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1.                  Провести анализ причин обращения за неотложной помощью по поводу синдрома бронхиальной обструкции.

2.                  Сравнить эффективность традиционной и небулайзерной терапии в лечении обострения бронхиальной астмы.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 82 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, обратившихся за неотложной помощью на ССМП по поводу бронхообструктивного синдрома. В зависимости от пути введения лекарственных препаратов сформированы 2 группы, равноценные по возрастно-половому составу: 1-я группа – 46 детей, получивших бронхоспазмолитические средства через небулайзер, 2-я группа – 36 детей с традиционным комплексом оказания неотложной помощи без использования небулайзерной технологии. В качестве бронхоспазмолитиков в первой группе использовали b²-агонисты короткого действия (Беротек^®) и М-холинолитики (Атровент^® или Беродуал^® фирмы “Boehringer Ingelheim”, Австрия), во второй – системные кортикостероиды и эуфиллин, вводимые парентеральным путем.

Для решения поставленной цели врачи ССМП обучены современным алгоритмам оказания помощи детям с острым приступом бронхиальной астмы, технике небулайзерной терапии и методике работы с пикфлоуметрами. Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы и тактика оказания экстренной помощи соответствовали положениям Национальной программы и методическим рекомендациям [2, 5]. Для изучения клинико-анамнестических особенностей заболевания и объема терапии осуществлялось анкетирование детей по специально разработанной анкете, включающей элементы опроса и сведения медицинских карт (форма №112). Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (форма №110/у). Эффективность  лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и прироста показателей пиковой скорости выдоха (у детей старше 5 лет), диапазон условных средних значений определялся согласно ростовым стандартам [2].

Статистическую обработку проводили с использованием t-критерия Стьюдента, критерия c² (хи-квадрат) в среде пакета Microsoft Exell 2000.

Результаты и их обсуждение

Анализ медицинской документации показал, что среди обратившихся за неотложной помощью по поводу бронхиальной обструкции 43 (52,4%) ребенка страдали бронхиальной астмой с длительностью заболевания 3,42±0,56 лет (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных с бронхообструктивным синдромом, в зависимости от возраста и клинического диагноза.

В 39 (47,6%) случаях дети наблюдались по месту жительства с диагнозом обструктивный  бронхит, из них 13 (33,3%) - заболели впервые. Эпизоды бронхиальной обструкции у 15 (38,5%) пациентов отмечались неоднократно в течение нескольких лет, имели однотипный, повторяющийся характер, сопровождались ночными приступами удушья и свистящего дыхания, уменьшались при использовании эуфиллина. При этом у части детей (13%) заболевание протекало на фоне сопутствующего атопического дерматита и отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям (в 16% семей). Дополнительное аллергологическое обследование этих детей позволило установить бронхиальную астму. Таким образом, из всех обратившихся за неотложной помощью по поводу бронхообструктивного синдрома, 70,7% составили дети с бронхиальной астмой. Несомненно, что упорно повторяющиеся случаи обструктивного бронхита, необычное его течение и резистентность к общепринятой терапии должны настораживать врачей в плане диагностики типичной астмы, не распознанной ранее. Косвенным образом полученные данные подтверждают многочисленные факты несоответствия сведений официальной статистики и высокой истинной распространенности бронхиальной астмы у детей [1, 2, 6, 7].    

Клинические симптомы обструкции дыхательных путей у 20 (24,4%) детей продолжались менее одного часа, у 39 (47,6%) – от 1 до 11 часов, у 22 (26,8%) – от 1 до 5 суток, у 1 (12,1%) - 10 дней. Острый приступ бронхообструкции начали лечить в домашних условиях в 36 (43,9%) семьях. В качестве первого средства экстренной помощи наиболее часто (у 55,5% пациентов) применяли таблетированные формы метилксантинов. Аэрозольные дозирующие ингаляторы с адреномиметиками использовали в 10 (12,2%) случаях. Десенсибилизирующие и отхаркивающие средства получали 6 (7,3%) пациентов. Низкая эффективность проводимых мероприятий явилась основанием обращения за специализированной неотложной помощью. По степени тяжести приступы бронхиальной астмы, требовавшие вызова врача ССМП, расценены как среднетяжелые у 49 (84,5%) и тяжелые у 9 (15,5%) детей. К моменту обострения лишь 35% больных получали базисную терапию недокромилом или кромогликатом натрия в профилактических дозах. Ингаляционные кортикостероидные препараты в качестве средств контроля за заболеванием не использовались. Полученные данные позволяют предположить низкое качество базисной (контролирующей) терапии при бронхиальной астме, отсутствие плана конкретных действий в случае острого приступа. 

Эффективность неотложных мероприятий рассматривалась по динамике таких симптомов, как общее состояние больного, частота дыханий, участие вспомогательной мускулатуры и аускультативной картины. При анализе клинической эффективности небулайзерной терапии отмечено, что однократная подача раствора беротека или беродуала в течение 7 – 9 минут приводила к прекращению приступов затрудненного дыхания и исчезновению явлений бронхообструкции у 24 (52,2%) больных. При недостаточном эффекте в течение 20 минут ингаляция бронхоспазмолитика повторялась и способствовала улучшению состояния у 13 (28,2%) детей. У 9 (19,6%) пациентов в комплексе лечения потребовалось парентеральное введение стероидов. Прирост показателей пиковой скорости выдоха после оказания экстренных мероприятий отмечался с 54,96±4,56% до 80,56±5,32% (p<0,001). Внутривенное введение преднизолона и эуфиллина лишь в 5 (13,8%) случаях приводило к полному ответу на проводимое лечение. Недостаточный клинический эффект такого подхода зарегистрирован у 22 (61,1%) пациентов, а в 1/4 случаев его полное отсутствие. Очевидно, что одним из существенных преимуществ небулайзерной техники явилась возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций в 80% случаев. Данная методика расценивалась родителями больного как психологически щадящая и способствовала достижению комплайнса с пациентом и его родными.

 Часть детей после оказания неотложной помощи направлена на лечение в стационар: 23 (64%) - при традиционной терапии, 15 (32,6%) – небулайзерной (р<0,01). Помимо изменения удельного веса госпитализированных детей качественно изменился их возрастной состав. Традиционный подход привел к госпитализации 10 (83,3%) детей раннего возраста и 13 (54,1%) - старше 3 лет, использование ингаляционной техники - соответственно 11 (55%) и 5 (23,8%). Учитывая, что на территории Читинской области существует единый методологический подход к обязательной госпитализации детей первого года жизни при неотложных состояниях, то не представляется возможным оценить ее истинную необходимость в аспекте неэффективности оказанных мероприятий. Более показательным, на наш взгляд, является соотношение числа госпитализированных детей раннего возраста к числу детей старше 3 лет жизни, которое после небулизации бронхоспазмолитиков выглядело как 2,75 : 1 (против 1 : 0,8 при традиционном лечении). Очевидно, что внедрение небулайзерных технологий на этапе оказания скорой медицинской помощи при бронхообструктивном синдроме позволило существенно снизить процент госпитализации детей старше 3-летнего возраста (16% против 59,1%, р< 0,01) (рис. 1.)

Фармакоэкономический аспект оказания неотложной помощи учитывал финансовые затраты при использовании традиционной и небулайзерной технологий лечения острой обструкции дыхательных путей у детей на догоспитальном этапе. Установлено, что на каждые 100 вызовов для неотложной помощи с применением небулайзеров экономия средств составила 42 тыс. рублей. Финансовые затраты на приобретение 5 небулайзеров “Pary boy” окупились за 83 дня работы педиатрических бригад ССМП.

Выводы

1.      Синдром бронхиальной обструкции, как причина обращения за неотложной помощью в 70% случаев обусловлен обострением бронхиальной астмы, при этом выявлена недооценка тяжести, поздняя диагностика, неадекватная базисная терапия.  

2.      К преимуществам внедрения небулайзерной технологии на догоспитальном этапе относятся: высокая эффективность лечения обострения бронхиальной астмы у детей, предотвращение ухудшения состояния без использования парентеральных манипуляций в 80% случаев, снижение частоты госпитализации в 2 раза.

3.      Выраженный экономический эффект внедрения небулайзерных технологий на догоспитальном этапе.

Литература

1.      Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. // М.: Издательство «Атмосфера». – 2002. – 160 с.

2.      Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» // Всерос. научн. общество пульмонологов. Союз педиатров России. - Москва. - 1997. – 96 с.

3.      Цой А., Архипов В. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме // Врач. – 2002. - №11. – с.11-13.

4.      Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т.9. - №5 (124). – с.189-196.

5.      Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Методическое письмо / Под ред. проф. Геппе Н.А.. // М.: ООО «Интер-Этон» – 2000. – 16 с.

6.      Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Котюченко М.В. и др. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей // Пульмонология. – 2002, №1. – с. 42-46.

7.      Черняк Б.А., Тяренкова С.В., Буйнова С.Н. Аллергические риниты в Восточной Сибири: распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой в разных возрастных группах // Аллергология. – 2002. - №2. – с. 3-9.

Реферат

В работе изучалась эффективность применения небулайзерной терапии у детей с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе. Проанализированы причины обращения за неотложной помощью по поводу бронхообструктивного синдрома, объем планового и экстренного лечения пациентов с бронхиальной астмой. При сравнении традиционной и небулайзерной терапии оценивались клинические данные, динамика снятия приступа, прирост показателей пиковой скорости выдоха, частота госпитализации. Продемонстрирована клиническая и экономическая эффективность внедрения небулайзерной терапии в работу педиатрических бригад станции скорой медицинской помощи.

На главную